Quel est le rôle et la fonction de la CRAMIF ?

Quel est le rôle et la fonction de la CRAMIF ?
La CRAMIF est la caisse régionale compétente en Île-de-France en matière d’assurance maladie du régime général, tant en matière sociale que professionnelle. Elle a le même statut et la même organisation que les CARSAT en matière de risques professionnels – l’Île de France n’ayant pas de CARSAT, l’assurance vieillesse est assurée par la CNAV. La CRAMIF a également vocation à aider les assurés sociaux en leur garantissant des prestations et en prenant en charge des appareillages dont le fournisseur est conventionné, dans cette hypothèse l’assuré n’a pas à avancer des frais, il doit toutefois payer le ticket-modérateur.

Elle intervient en matière sanitaire, sociale et d’autonomie pour accompagner et soutenir les personnes fragilisées en raison de la maladie, du handicap ou de la vieillesse, et dispose d’un service consacré au handicap (ESCAVIE). Ce service accueille toute personne en situation de handicap ou en perte d’autonomie, ainsi que leur famille, et les professionnels qui doivent évaluer les moyens de compensation. Elle aide également les entreprises en termes de prévention des risques professionnels, et assure un service de soins au centre médical Stalingrad.
 
Quelles sont les indemnités versées par la CRAMIF ? Comment contester une décision rendue par la CRAMIF ? Telles sont les questions auxquelles Maître Johan Zenou répondra successivement.
 

I. Les indemnités versées par la CRAMIF

 
La CRAMIF peut verser diverses indemnités. Or, il peut y avoir une fraude dont la caisse n’a pas toujours connaissance au moment où elle les verse. Dans cette hypothèse, la caisse pourra effectuer une action en répétition de l’indu, pour les indemnités perçues indument contre le bénéficiaire, dont le point de départ de la prescription court à compter de la connaissance de la fraude, par la caisse et non pas à la date de la commission de l’infraction (cass.soc., 18 mars 1999, n°97-15.721).
 
  1. L’assurance maladie
 
Ces indemnités sont versées à toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et continu (article L.160-1 Code de la sécurité sociale) dès lors que l’assuré ne peut plus travailler notamment en raison d’une maladie non professionnelle. Il doit envoyer à la CRAMIF un certificat médical justifiant l’arrêt du travail (article L.321-2 Code de la sécurité sociale), et pour en bénéficier, il doit justifier d’un nombre d’heures travaillées ou d’un montant de cotisation (article R.313-3 Code de la sécurité sociale). Il doit également être affilié depuis douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l'interruption de travail (article R.313-5 Code de la sécurité sociale). En cas de contrôle, il doit s’y soumettre à peine de sanction. En outre des indemnités journalières, l’assurance maladie permet une prise en charge des frais de soins dont l’assuré devra s’acquitter uniquement du ticket modérateur, et de certaines sommes forfaitaires. Lorsque l’assuré social atteint l’âge légal de départ à la retraite, celui-ci perçoit une pension de retraite qui se substitue aux indemnités d’assurance maladie.
 
  1. Les indemnités d’accident du travail et maladie professionnelle (AT/MP)
 
Les cotisations des entreprises visent à indemniser les victimes d’AT/MP et à financer les actions de prévention en la matière. Avant de les percevoir, la caisse doit reconnaitre le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie. Les indemnités sont versées par la caisse d’assurance maladie sans délai de carence. Un médecin doit effectuer un examen du salarié victime en cas d’incapacité permanente, et son indemnité est calculée en fonction de son salaire annuel (article L.434-15 Code de la sécurité sociale). En cas de décès de l’assuré, son conjoint perçoit une rente égale à 40% de celle que l’assuré aurait perçue et elle peut être majorée selon le nombre d’enfants à charge.

Depuis le 1er janvier 2021, lorsque l’assuré est victime d’un accident du travail bénin n’entrainant ni arrêt maladie ni soins médicaux, la CRAMIF peut autoriser l’employeur à ce que l’accident ne soit pas déclaré à la CPAM. Celui-ci doit néanmoins être enregistré dans le registre des accidents bénins dans les 48 heures suivants l’accident.
 
  1. L’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante
 
Cette allocation est versée aux travailleurs de l’amiante (ACAATA) afin qu’ils bénéficient d’une retraite anticipée jusqu’à la retraite. Pour bénéficier de cette préretraite, le travailleur doit avoir au moins cinquante ans et doit être atteint d’une maladie professionnelle liée à l’amiante (tableaux 30 et 30bis du Code de la sécurité sociale), et doit présenter sa démission à l’employeur (Soc. 26 novembre 2008, n°07-43.650). A défaut, ce droit est ouvert si le salarié a travaillé au contact de l’amiante dans un établissement de fabrication de matériaux ou les établissements de construction et de réparation navale ou s’il était docker (article 41 Loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999). L’allocation est calculée à partir du salaire mensuel de référence, sur la moyenne des salaires bruts perçus au cours des 12 derniers mois d’activité. Elle est versée si l’assuré n’exerce plus d’activité après acceptation de la demande par la caisse et chaque année, le bénéficiaire doit informer la CRAMIF de son maintien des droits. Cette allocation est imposable.
 
  1. La pension invalidité
 
Elle est un revenu de remplacement pour compenser la perte de salaire en raison d’une perte, au moins égale à 2/3 de la capacité de travail (article R.241-2 Code de la sécurité sociale) en raison d’une maladie ou d’un accident d’origine non professionnelle. Pour en bénéficier, il ne faut pas avoir atteint l’âge légal de départ à la retraite, être immatriculé auprès de la sécurité sociale depuis au moins un an, et justifier d’au moins 600 heures de travail salarié au cours des douze derniers mois, précédent la demande et si l’assuré n’est pas de nationalité française, il doit démontrer qu’il est en situation régulière.

Un médecin de la sécurité sociale doit estimer la réduction de la capacité de et il classe l’assuré dans l’une des trois catégories possibles pour déterminer le montant de la pension d’invalidité en vertu de l’article L.341-4 du Code de la sécurité sociale :
 
  • Les invalides pouvant exercer une activité rémunérée ont une pension égale à 30% du salaire annuelle moyen correspondant aux cotisations versées depuis l’immatriculation (article R.341-4 Code de la sécurité sociale).
  • Les invalides incapables d’exercer une activité rémunérée, la pension est égale à 50% du salaire annuel moyen (article R.341-5 Code de la sécurité sociale).
  • Les invalides incapables d’exercer une activité rémunérée et dans l’obligation de recourir à l’intervention d’une personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ont une pension de 50% majorée de 40% (article R.341-6 Code de la sécurité sociale).
Quel que soit la date de la demande, la pension a effet à compter de la date d’appréciation de l’invalidité en vertu de l’article R.341-12.

 

II. Les recours contre la décision rendue par la CRAMIF

 
Qu’il s’agisse de la décision rendue par la CRAMIF, que celle rendue sur recours préalable, toutes deux se contestent dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.
 
  1. Le recours préalable obligatoire
 
Pour contester une décision rendue en matière médicale, l’article R.142-8 du Code de la sécurité sociale impose à l’assuré de saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA). L’article R.142-8-7 prévoit que le service de contrôle médical de la caisse qui a rendu la décision, doit être informé du recours préalable par le secrétariat de la commission pour qu’il transmette à la commission les pièces du dossier, qui lui ont permis de fonder sa décision ainsi que son avis dans les dix jours suivants cette information. Les pièces doivent être notifiées au médecin mandaté par l’employeur ou à l’assuré, selon que le recours est effectué par l’employeur ou l’assuré qui ont vingt jours à compter de la réception des pièces, pour formuler leurs observations à la commission.

Lorsque le recours est exercé par l’assuré, la CMRA peut décider de réaliser un examen médical d’office ou à sa demande, ou «en cas d'impossibilité de déplacement liée au particulier éloignement géographique de l'assuré ou s'il y a lieu de solliciter un avis médical complémentaire[…]» en vertu de l’article R.142-8-4. L’alinéa suivant ajoute que si la commission décide de réaliser l’examen, l’assuré doit en être informé au moins 15 jours avant et il doit être informé du lieu, de la date et de l’heure de l’examen, et il peut se faire accompagner par le médecin de son choix.

Au regard des informations obtenues, la CMRA rend un rapport et transmet un avis qui s’impose à l’organisme de prise en charge. Le service médical de l’organisme reçoit une copie du rapport, ainsi que l’assuré ou le médecin mandaté par l’employeur s’ils en font la demande, et si le recours est effectué par l’employeur, le médecin mandaté doit nécessairement recevoir une copie du rapport. La décision doit être notifiée par l’organisme de prise en charge à l’assuré, l’absence de décision par l’organisme dans un délai de quatre mois, à compter de l’introduction du recours préalable vaut décision de rejet (article R.142-8-5). La décision rendue sur recours préalable se substitue à l’ancienne décision rendue par l’organisme.
 
  1. Le recours judiciaire
 
Ce recours intervient après le recours préalable contre une décision rendue par la CRAMIF. Depuis le 1er janvier 2019, le recours judiciaire relatif au contentieux de la sécurité social se fait devant le pôle social du tribunal judiciaire compétent en vertu de l’article 211-16 du code de l’organisation judiciaire. Ce tribunal est saisi par voie de requête remise au greffe ou adressée par lettre recommandée avec accusé de réception selon l’article R.142-10-1 du Code de la sécurité sociale. Ce même article précise qu’en plus des mentions prescrites par l’article 57 du Code de procédure civile, la requête doit être accompagnée d’un exposé sommaire des motifs de la demande et «des pièces que le demandeur souhaite invoquer à l'appui de ses prétentions».

Ces pièces sont énumérées sur un bordereau qui lui est annexé ; d'une copie de la décision contestée ou en cas de décision implicite, de la copie de la décision initiale de l'autorité administrative et de l'organisme de sécurité sociale, ainsi que de la copie de son recours préalable. Elle indique, le cas échéant, le nom et l'adresse du médecin qu'il désigne pour recevoir les documents médicaux. De plus, le contentieux relatif aux commissions d’aide social relève également de cette juridiction et ne revient plus au juge administratif.
 
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