L'expertise médicale une procédure nécessaire pour tout type d'accident

Vous êtes victime d’un accident du travail, d’une maladie professionnelle ou d’un dommage corporel, vous souhaitez obtenir une indemnisation ? Un contrôle médical simple ne peut être parfois pas suffisamment. Une expertise médicale peut donc s’avérer obligatoire ou facultative. Notre cabinet d’avocat assiste ses clients lors des opérations d’expertise médicale.
 

Qu’est-ce qu’une expertise médicale ?

 
 I. Dans le cadre d’un préjudice corporel ?
 
Cette expertise est obligatoire et s’effectue au préalable avant toute demande d’indemnisation ; elle est sollicitée dans le cadre d’une réparation de préjudice corporel.
 
La procédure d’expertise médicale a pour objet d’évaluer les préjudices subis liés à un accident corporel. Il y a un rôle d’un médecin expert qui est de qualifier et quantifier les préjudices subis par la victime. Le médecin-expert n’a plus vocation d’administrer des soins et d’être au service de la santé, mais d’être au service de la justice, celui-ci sera soit mandaté par une compagnie d’assurance ou un tribunal. Son expertise permet d’obtenir une réelle évaluation, relative à l’état physique ou mental.
 
C’est un moment crucial car de là, va dépendre l’indemnisation et le chiffrage du préjudice. Par conséquent, l’expertise médicale est inéluctable pour obtenir bonne indemnisation, sans elle, l’assurance, l’avocat ou magistrat ne peuvent être capable de déterminer si le préjudice est évalué correctement ou est lié au dommage initial. L’expert rend ensuite ses conclusions médicales et adresse un rapport aux destinataires. Ce rapport peut être adressé aux assurances, à la victime, ou à l’avocat dans le cadre d’une procédure judiciaire.
 
Par qui l’expertise médicale peut-elle être demandée ?
 
Cette expertise peut être demandée par la partie victime ou son avocat. Elle peut également être ordonnée par le juge. L’expertise peut être également à l’amiable si le médecin qui vous examine est mandaté, par l’assurance qui se doit de vous indemniser. Celui est appelé « médecin-conseil d’assurance » c’est lui qui sera en charge d’effectuer cette évaluation. Dans le cadre d’une expertise judiciaire il y a l’expert judiciaire qui se charge de trancher, le médecin de l’assurance qui représente l’assurance et le médecin-conseil de la victime. Chacun défend la partie qui l’a missionné. Dans ces deux types d’expertises, il est préférable que la victime soit assistée par un médecin et un avocat.
 
II. Dans le cadre d’un accident du travail, maladie professionnelle ?
 
A savoir, l’article L.141-1 du Code de la Sécurité sociale relatif à l’expertise médicale dispose que « Les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations relevant des 4° à 6° de l'article L. 142-1 donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. »
 
Cette expertise consiste à trancher un lige de nature médicale, qui peut être dans le domaine de l’assurance maladie ou en lien avec une contestation d’ordre médical subordonné à l’état d’une victime.
 
Qu’est-ce qu’un accident du travail ?

Pour être qualifié d’accident du travail, trois critères sont nécessaires : 

- L’accident doit être survenu dans le cadre de l’activité professionnelle.
- Il doit avoir une origine soudaine et fortuit.
- L’accident doit avoir entraîné des lésions corporelles ou psychiques chez l’employé victime.

A savoir, lors d’un accident du travail la victime doit informer son employeur de la survenance de l’accident dans un délai de 24 heures. Elle doit lui préciser le lieu et les circonstances de l’accident. Parallèlement, la victime doit faire constater son préjudice à un médecin.

Qu’est-ce qu’une maladie professionnelle ?

La maladie professionnelle, quant à elle, est considérée professionnelle lorsqu'elle est contractée du fait de votre travail. Elle peut être d'origine professionnelle qu'elle figure ou non au tableau des maladies professionnelles.

Qui peut recourir à une expertise médicale ?
 
En effet, à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, le salarié victime, la caisse de Sécurité Social, le Tribunal des affaires de Sécurité sociale ou l’employeur peuvent recourir à une expertise médicale. Si le caractère professionnel de l'accident n'est pas reconnu, la Caisse d'assurance maladie notifiera sa décision motivée au salarié. Les délais et voies de recours doivent être mentionnés sur la notification selon l’article R.441-14 du Code de la sécurité sociale.
 

 
Demandée par la victime :

Le salarié victime peut demander une expertise médiale dans un délai d’un mois à compter de la date de la notification de la décision contestée.

Demandée par la Caisse :
L’expertise peut être demandée par la Caisse en cas de désaccord entre le médecin-conseil et le médecin traitant sur la date de guérison ou de consolidation ou entre le médecin traitant et le médecin conseil sur la reprise par la victime d’un travail léger avant sa guérison. Si un accident est reconnu comme accident du travail ou maladie professionnelle, la réparation est dite forfaitaire. Le rôle de la Caisse de Sécurité sociale est de vérifier si l’accident est en lien avec le travail : l’existence d’une présomption d’imputabilité.
 
Demandée par la juridiction :
Si en cours d’instance, une difficulté d’ordre médicale apparait concernant l’état de la victime d’un accident du travail ou maladie professionnelle, le Tribunal judiciaire ne pourra statuer qu’après mise en œuvre d’une procédure d’expertise médicale, selon l’article R.142-24 du Code de sécurité sociale.
 
Quel est le rôle d’un médecin expert ?
 
Ce médecin est désigné par le médecin traitant et le médecin-conseil. Cette désignation doit se faire dans les trois jours qui suivent :
 

 
Il se doit de poser les questions précises établies par le protocole d’expertise de la caisse. Dans les 5 jours qui suivent la réception du protocole, l’expert réalise l’examen de la victime à son Cabinet ou à son domicile si elle ne peut pas se déplacer selon l'article R 141-4 du Code de sécurité sociale. Les conclusions de ce médecin doivent être transmises dans les 48 heures à la victime de l’accident du travail et au service du contrôle médical de la Caisse d’assurance maladie.
 
Dans un délai maximum d’un mois (à compter du jour où il a reçu le protocole d’expertise), le médecin expert envoie son rapport d’expertise à la caisse de Sécurité sociale ou au tribunal (si l’expertise a été demandée par une juridiction). Selon l'article L.141-2 du Code de la sécurité sociale, lorsque l'avis de l'expert a été pris dans les conditions fixées aux articles R.141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, il s'impose alors à la victime et à la Caisse. Suite à cet avis, le juge peut demander une nouvelle expertise, sur demande de la caisse ou de la victime.

La caisse suit nécessairement l’avis de l’expert, et doit notifier la décision à la victime dans un délai de 15 jours qui suivent la réception des conclusions. Cette décision peut être ensuite contestée devant le TASS qui pourra demander une nouvelle expertise auprès d’un autre médecin expert, ou un complément d’expertise auprès du médecin expert qui a réalisé l’expertise. Lorsque l’expertise a été demandée par une juridiction, la Caisse ne prend aucune décision.
 

 
Selon l'article R142-8 du Code de la Sécurité sociale, il faut saisir la commission médicale de recours amiable en premier lieu, celle-ci règle les litiges entre les assurés et la Caisse d'assurance maladie. Vous bénéficiez d’un délai de 2 mois pour saisir cette commission par lettre recommandée avec accusé de réception, à compter de la réception des résultats de l'expertise. Vous pouvez également saisir un juge, sans passer par la commission médicale de recours amiable. 
 
Dans un cadre contentieux, une expertise médicale peut être demandée à un Juge devant un Tribunal. Dans ce cas, c’est à l’avocat qu’il appartient de présenter la demande. Prendre contact avec un avocat, demeure essentiellement la première étape à avoir pour réagir et organiser la contestation de l’expertise médicale. L’aide d’un avocat en protection sociale est ici indispensable pour faire face aux professionnels de l’indemnisation.
 

Que signifie la double expertise médicale diligentée par l’employeur ?

 
L’employeur peut avoir un intérêt direct à agir, étant donné que la prise en charge d’un accident dit professionnelle peut avoir des répercussions sur le taux de cotisions patronales. En cas de doute s’agissant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. En contrepartie du versement des indemnités complémentaires par l’employeur, le Code du travail lui reconnaît la possibilité de demander à un médecin de procéder à une « contre-visite » médicale au domicile du salarié pour établir si son arrêt de travail est justifié.
 
A la suite à cette expertise médicale diligentée par le médecin nommé par l’employeur, celui-ci confirmera le bien-fondé de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle. Dans l’hypothèse où la contre-expertise est d’avis avec l’expertise médicale initiale, le salarié continue à percevoir son revenu de remplacement : indemnités journalières et complémentaires.

A savoir, l’ancienneté du salarié doit être de minimum un an dans son entreprise pour que l’employeur puisse recourir à cette contre-expertise médicale.
 

Comment vous défendre au mieux lors de l’expertise médicale ?

 
En cas d’expertise, il est préférable d’être assisté d’un avocat en sécurité sociale. En effet, c’est un réel rapport de force, car les assureurs, ou responsables de l’accident essaieront de minimiser les faits, donc indemniser le moins possible. En vous défendant seul, il se peut que l’expert ne prenne en compte que les dires de l’expert de la partie adverse. Il est compliqué de préparer son dossier, communiquer ses pièces, engager une discussion médico légale avec un médecin expert.
 
Pour optimiser vos chances, il est préférable de vous battre à armes égales. Pour ce faire, il est nécessaire d’être assisté par votre avocat. De plus, le principe du contradictoire est assuré par la présence de l’avocat. En effet, le rapport d’expertise médicale encourt la nullité si l’expert judiciaire et le médecin de l’assurance s’entretiennent sur la situation hors de votre présence. Maître ZENOU organise des réunions avec ses clients, afin de connaitre au mieux la situation. Il vous aidera à rassembler l’ensemble des éléments de preuve en amont et assurera votre défense face à l’assureur chargé de la réparation. Il saura faire le lien entre votre ressenti, il vous aidera à contester une consolidation du médecin-conseil auprès de la CPAM, et les perspectives juridiques qui s’ensuivent.
 

Pourquoi faire appel au Cabinet ZENOU pour vous aider lors de votre expertise médicale ?

 
Les complexités de l’indemnisation en matière d’accident du travail et maladie professionnelle est une procédure spécifique ou le recours à un avocat spécialisé est recommandé afin d’obtenir réparation optimale des préjudices subis. De par sa spécificité, l’expertise médicale peut entraîner plusieurs questions et vous amener à consulter un avocat en droit de la sécurité sociale.  
 
Le Cabinet ZENOU, avocat en droit de la sécurité sociale à Paris, est présent pour vous accompagner dans la défense de vos droits, et à tous les stades de l’expertise médicale. Un avocat en droit de la protection sociale est garant du respect de vos droits en tant qu’assurés sociaux.